Il terrore dei denti del giudizio

In quali casi e a che età devono essere estratti i denti del giudizio?

Quando si parla dei denti del giudizio o terzi molari o ottavi normalmente si pensa con malcelato terrore all’eventuale intervento di [Clicca il titolo per proseguire] estrazione, che talvolta può essere complicato. Questi elementi dentari, che compaiono per ultimi nelle arcate dentarie verso la maggiore età ma anche più tardi o possono non comparire, sono quattro, due in arcata mascellare superiore, due in arcata mandibolare inferiore. La loro presenza può talvolta essere scoperta occasionalmente con un esame radiologico: possono infatti rimanere all’interno del tessuto osseo, ma può anche succedere che nessuno dei quattro si formi. Sviluppandosi per ultimi rispetto a tutti gli altri elementi dentari, è possibile che non trovino lo spazio necessario all’eruzione (comparsa in arcata) e rimangano in parte o totalmente ritenuti nell’osso z(inclusione dentaria, FOTO 1).

FOTO 1 – Inclusione dentaria

In tutte queste situazioni si possono verificare alcuni problemi e può diventare necessaria la rimozione. È frequente per noi chirurghi intervenire estraendoli ancora prima che erompano. Questo avviene quando l’elemento dentario non ancora sviluppato è a livello di germe (FOTO 2), nel caso si ritenga non ci sia lo spazio necessario al loro normale sviluppo. Contrariamente a quanto si possa pensare l’intervento risulta meno complicato quando si rende necessaria l’estrazione. Anche se ancora incluso infatti il dente del giudizio è comunque di dimensioni limitate. L’intervento è sicuramente più predicibile e standardizzato rispetto a quello effettuato su un dente completamente sviluppato in un adulto dove le dimensioni da un lato e la morfologia delle radici dall’altro potrebbero richiedere una chirurgia più invasiva e rischiosa per i rapporti che le radici possono instaurare con le vicine strutture nervose.
La prima domanda che naturalmente sorge spontanea è se sempre i denti del giudizio debbano essere estratti, come sembra, oppure no. Attualmente vi è una visione abbastanza uniforme: se i denti del giudizio sono normalmente sviluppati e normalmente posizionati in arcata con adeguato sviluppo e formazione del tessuto gengivale, e nei casi in cui possa essere richiesto il loro utilizzo ai fini protesici, non si procede alla loro estrazione, mentre in tutte le altre situazioni sì. Va da sé che sono superiori le indicazioni all’estrazione dei denti del giudizio rispetto al loro mantenimento.

FOTO 2 – Elemento dentario ancora a livello di germe

In quali condizioni si procede all’estrazione

Si procede alla loro estrazione in alcuni casi particolari:

• quando è evidente l’assenza di spazio per l’eruzione in arcata
• se per motivi ortodontici è necessario recuperare spazio spingendo indietro i secondi molari, evenienza particolarmente complicata, in presenza dei terzi molari
• quando già in fase di sviluppo si evidenzia la tendenza ad assumere un’inclinazione non corretta
• Se, comparso in arcata parzialmente, parte della corona risulta sotto la gengiva
• quando gli elementi dentari possono cariarsi e ci si può accorgere dell’evenienza solo tardivamente quando compaiono i sintomi, o casualmente con un controllo radiografico.

Cosa succede in caso di comparsa incompleta del dente in arcata?

Questi rientrano tra i casi in cui si possono formare processi infiammatori (pericoronariti) od ascessuali per l’impossibilità di tenere pulito correttamente al di sotto del margine gengivale, dove la placca si può facilmente accumulare per l’assenza del normale sigillo gengivale. Nei casi di comparsa incompleta in arcata dell’elemento dentario, i processi infiammatori possono avere un decorso subdolo, asintomatico, determinando, progressivamente un riassorbimento osseo attorno all’elemento dentario con lo sviluppo di formazioni cistiche anche di grandi dimensioni, in grado di indebolire la mandibola; – quando possono essere responsabili di tasche parodontali e quindi di abbassamento del livello osseo come avviene nella piorrea – quando potrebbero provocare un affollamento degli elementi anteriori: è questo un argomento dibattuto; attualmente non vi è evidenza scientifica sul ruolo dei denti del giudizio nell’affollamento anteriore che frequentemente si manifesta negli adulti, indipendentemente dalla presenza degli ottavi, per cui dobbiamo in questi casi intervenire con cautela valutando se è realmente consigliabile l’estrazione dei denti del giudizio oppure se il rischio sia superiore alla remissione della loro potenziale “azione di spinta”.

Importanza dell’intervento in Sedazione

Sono quindi molte le indicazioni alla loro estrazione, che se necessaria per tutti e quattro gli ottavi, abitualmente consigliamo in una o al massimo 2 sedute. Nel caso di una sola seduta, è indicato l’intervento in sedazione, meglio se endovenosa, se invece in due è sufficiente l’anestesia locale. La sedazione endovenosa permette al paziente di mantenere il controllo della situazione e quindi di collaborare. Poter eseguire interventi in sedazione è utile sia per il paziente che non deve più affrontare gli stress della chirurgia e non si “rende conto” del tempo che passa durante l’intervento, sia per noi chirurghi che abbiamo pazienti più rilassati, senza affrontare i rischi dell’anestesia generale. L’estrazione dei denti del giudizio è stressante anche dal punto di vista psicologico, per questo può essere utile ridurre le sedute, l’assunzione di antibiotico e i giorni di disagio post-chirurgico. Ovviamente questo è possibile a meno di controindicazioni comunque veramente presenti.

(Dr. M. Finotti)